Breuken van het heupgewricht

De orthopedisch chirurg krijgt in zijn praktijk vrij veel heupbreuken te behandelen. De populatie wordt ouder, en osteoporose is frequent, zeker bij vrouwen, maar ook het drukke verkeer leidt tot meer ongevallen. Dergelijke breuken en de behandeling ervan hebben een ernstig impact op het leven van de patiënt en noodzaken dikwijls een maandenlang herstel. De economische en emotionele impact van een dergelijk letsel is niet te onderschatten.

Het doel van de behandeling is dan ook om een voorspoedig en een zo goed mogelijk herstel te bekomen. Werkhervatting en het terug autonoom functioneren in de maatschappij staan voorop. De chirurg zal dan ook een ‘op maat’ behandeling kiezen voor elke patiënt. Niet enkel het type breuk is hier van belang, maar ook de leeftijd en de botkwaliteit.

Bij oudere patiënten is het dikwijls een banale val die de breuk veroorzaakte – ze vragen zich soms af of eerst de heup brak en ze daarna gevallen zijn, dit valt moeilijk te achterhalen – of vice versa. In deze patiëntengroep vinden we dikwijls andere aandoeningen terug die de val uitgelokt kunnen hebben: hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, suikerziekte, evenwichtsstoornissen. De thuissituatie is soms problematisch: alleenwonend, familie woont ver, trappenlopen, winkels niet in de buurt. Hierdoor is terugkeer naar de oorspronkelijke woonsituatie niet altijd evident na een heupfractuur.

Voor jongere patiënten die een heupfractuur oplopen tijdens het werk, sport of verkeer is de terugkeer in het dagelijks leven ook niet makkelijk, maar ze zijn meestal gezonder en in een betere fysieke conditie.

Patiënten worden met de ambulance liggend naar het ziekenhuis gebracht na een heupfractuur. Ze zijn meestal behoorlijk overstuur: pijn en niet meer kunnen stappen, doen de patiënt beseffen dat er iets ernstigs gebeurd is met de heup. Ze voelen dikwijls zelf al wat er aan de hand is. Vanaf dat ogenblik blijft de patiënt best nuchter (geen vocht of voedsel innemen) tot de diagnose gesteld zal worden. Soms zal een ingreep nodig zijn, waarvoor idealiter de patiënt 6 uur nuchter dient te zijn voor de veiligheid van de anesthesie.

Op de spoedgevallen zal het medisch team de eerste zorgen toedienen: het nodige comfort verschaffen (patiënt warm houden, pijnstillen via infuus of inspuiting) en vocht toedienen via een infuus. Na een fysiek onderzoek en een gesprek met de patiënt over het ongeval worden bijkomende onderzoeken gevraagd om de diagnose te bevestigen: een klassieke radiografie, soms aangevuld met een scan bij twijfel, zal een heupbreuk aantonen. Een radiografie van de borstkas wordt gemaakt indien een ingreep noodzakelijk is. De urgentiearts beoordeelt de genomen RX en zal de orthopedisch chirurg van wacht verwittigen. Een bloedafname en electrocardiogram worden routinegewijs genomen.

Om de pijn te milderen zal naast medicatie een tractie aangelegd worden: het been wordt gespalkt en geïmmobiliseerd – een gewicht, bevestigd via een huidtractie of pintractie (doorheen het bot geboord), zal het lidmaat stabiliseren. Anti-trombosemedicatie zal opgestart worden (meestal spuitjes met heparine - rond de navel onderhuids ingespoten). Opgelet: sommige patiënten nemen thuis al bloedverdunners. Het medisch team moet op de hoogte zijn van de medicatie die de patiënt neemt. Bepaalde bloedverdunners moeten (enkele dagen) gestopt worden vóór de ingreep kan plaatsvinden. Contact met de huisarts is hiervoor belangrijk, ook voor dosage medicatie en de voorgeschiedenis van de patiënt.

Na deze periode van de eerste zorgen zal u op de hoogte gebracht worden van de diagnose en de vereiste behandeling. De chirurgische en definitieve stabilisatie van een heupfractuur is meestal geen dringende interventie – dit laat het chirurgisch team toe om een geschikt ogenblik te kiezen in de operatiekamer en eventueel chirurgisch materiaal klaar te maken. Het team zal er alles aan doen om de patiënt zo snel mogelijk te helpen.

Al naargelang de plaats van de breuk in het skelet spreekt men van: subcapitale (heupkogel), cervicale (heuphals), pertrochantere (schuin doorheen hals en zijkant heup) en subtrochantere (onder de hals) heupfracturen. Alle types kunnen bij alle leeftijden voorkomen, maar hebben niet alle dezelfde behandeling. De uiteindelijke keuze hangt af van het type fractuur, leeftijd en botkwaliteit. Sommige types van heupfractuur zullen een langer herstel noodzaken dan andere. De chirurg brengt de patiënt hiervan op de hoogte (prognose) voor en/of na de ingreep.

Een inschatting zal gemaakt worden over het tijdstip van ingreep, maar dit kan door omstandigheden nog veranderen. Het doel blijft evenwel de patiënt zo snel mogelijk te behandelen, zodat de revalidatie voorspoedig kan aanvatten. De patiënt moet een zogenaamde Informed Consent ondertekenen, waarmee hij/zij aangeeft op de hoogte te zijn van de diagnose, behandeling en mogelijke implicaties of complicaties van het operatief ingrijpen.

In ZNA site Jan Palfijn bestaat een ‘Geriatrische Fractuurkliniek’ voor de oudere patiënt, waarbij de geriaters preoperatief de patiënt zullen onderzoeken, medicatie regelen, bijkomende onderzoeken vragen (hart, longen) zodat de ingreep onder ideale omstandigheden kan plaatsvinden. Er kan preoperatief al gesproken worden over revalidatie en de noodzaak voor een revalidatiekliniek na de ingreep. De patiënt kan zijn voorkeur uitspreken voor een bepaalde instelling – door plaatsgebrek moet soms voor een tweede of derde keuze geopteerd worden. De verblijfsduur na de ingreep in het ziekenhuis is gelimiteerd door de overheid.

De anesthesist zal eveneens een belangrijke rol spelen in de preoperatieve oppuntstelling van de patiënt en bepalen wanneer de ingreep zo veilig mogelijk kan uitgevoerd worden. Sommige patiënten nemen chronisch bloedverdunners voor hart en/of bloedvaten; deze moeten meestal gestopt worden vóór de ingreep kan uitgevoerd worden. Dit kan enkele dagen tot soms 4-5 dagen duren voordat de medicatie uitgewerkt is. Bij te vroeg opereren zou belangrijk bloedverlies kunnen optreden.

De bloedgroep zal gecontroleerd worden – het bloedverlies bij een heupfractuur kan 500–1500 ml bedragen. Het toedienen van bloed of derivaten kan noodzakelijk zijn.

De orthopedisch chirurg zal de patiënt inlichten over de ingreep die zal uitgevoerd worden, alsook over het geschatte ogenblik van ingrijpen. De patiënt dient een gedateerde en ondertekende toelating te geven aan de chirurg voor de uitvoering van de operatie. Het preoperatieve vragenblad moet worden ingevuld – huisarts, familie, vrienden of artsen kunnen patiënt bijstaan. Hiermee geeft de patiënt ook aan dat alle informatie verstrekt en begrepen werd, zowel over voorgeschiedenis als over ingreep en nazorg.

De ingreep gebeurt meestal onder algemene anesthesie, tenzij de anesthesist oordeelt dat loco-regionale anesthesie meer opportuun is. De duurtijd van de ingreep is variabel. Antibiotica worden preventief toegediend volgens een strak schema (allergieën melden). De meest gevreesde complicaties zijn infecties, bloeding, trombose, longembolen, vasculonerveuze letsels, doorligwonden, luxaties.

Na de ingreep gaat de patiënt naar de ontwaakzaal waar vitale functies nauwkeurig gevolgd worden. Postoperatieve pijnmedicatie wordt toegediend op advies van de anesthesist. Enig nabloeden is normaal. Verbandwisselingen gebeuren wanneer opportuun. De dag na de ingreep zal meestal een RX genomen worden. Het definitieve revalidatieschema en de geschatte werkonbekwaamheid worden met de patiënt besproken. De kinesitherapeut voert op voorschrift de eerste oefeningen uit: kinetec toestel, passieve en actieve mobilisatie, soms al steunname afhankelijk van type breuk en behandeling. Tromboseprofylaxe, steunkousen en wisselhoudingen worden voorgeschreven.

De verblijfsduur in het hospitaal hangt af van type breuk, bijkomende verwondingen, andere aandoeningen en sociale situatie thuis. Meestal is revalidatie in een andere instelling nodig. De sociaal verpleegkundige bespreekt dit met de patiënt en vertrouwenspersoon. Thuisverpleging en/of kinesitherapie kan voorgeschreven worden. Indien de patiënt huiswaarts keert, wordt de huisarts ingelicht en krijgt de patiënt een kopij van de ontslagbrief mee, inclusief voorschriften voor thuisverpleging, medicatie, kiné, werkonbekwaamheid en documenten voor controle RX bij nacontrole. Huisarts mag ook de huidhechtingen verwijderen, meestal na 14–17 dagen (soms metalen nietjes).

De patiënt revalideert volgens instructies van de arts, thuis of in een revalidatie-instelling. Een kinesitherapie voorschrift wordt meegegeven. Bij twijfel kan de patiënt of kinesitherapeut de orthopedisch chirurg consulteren. Pijn is altijd een alarmteken en moet gesignaleerd worden. Steunname op de geopereerde heup is afhankelijk van type breuk, ingreep of kalkvorming rondom de breuk. Let op infectietekens en verwittig de (huis)arts bij ongerustheid.

Bij het verlaten van het ziekenhuis krijgt de patiënt een afspraak voor een raadpleging bij de orthopedisch chirurg. Controle RX wordt meestal genomen om de evolutie van de operatie te beoordelen. Soms zijn aanvullende onderzoeken nodig (CT, MRI, botscan, bloedonderzoek). Revalidatie, steunname en werkhervatting worden besproken. Chirurg, huisarts en kinesitherapeut blijven telefonisch of via elektronische berichtgeving in verbinding.